Urología

La retención urinaria en mujeres suele ser multifactorial y responde a dos mecanismos: una alteración en la contractilidad del detrusor o una obstrucción a la salida de la vejiga. La hipoactividad del detrusor parece ser el más frecuente; los estudios urodinámicos la documentan en el 12%–45 % de las mujeres mayores. Puede derivar de la diabetes mellitus, la disfunción miogénica asociada a la edad, el estreñimiento crónico, las lesiones por sobredistensión vesical y ciertos fármacos. Por ello, es esencial una anamnesis farmacológica detallada, con especial atención a los opioides, los fármacos con efecto anticolinérgico (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos y medicamentos para la vejiga hiperactiva) y otros antidepresivos.

La obstrucción, en cambio, puede ser anatómica o funcional. Las causas anatómicas se abordan en la sección de Uroginecología. La obstrucción funcional se asocia con mayor frecuencia a la micción disfuncional, es decir, una relajación inadecuada o incompleta del piso pélvico durante la micción. Otras etiologías menos frecuentes son la obstrucción primaria del cuello vesical y el síndrome de Fowler. Este último afecta principalmente a mujeres jóvenes y se debe a una falla en la relajación del esfínter uretral, con presión de cierre uretral elevada y un patrón electromiográfico característico. Reconocerlo cambia el manejo: la neuromodulación sacra ofrece resultados sostenidos en estas pacientes.

Uroginecología

Post cirugía de incontinencia de esfuerzo. La retención tras cirugía de prolapso o incontinencia es frecuente (15 % – 45 %, según la definición utilizada) y, a menudo, transitoria. Si persiste, se asocia más a un sling concomitante, por exceso de tensión, acodamiento o fibrosis periuretral. Debe valorarse la fuerza subjetiva del chorro. Un residuo posmiccional (RPM) normal no descarta obstrucción: en una serie urodinámica, 18 de 20 mujeres con disfunción de vaciado tenían un RPM menor de 150 mL. La aparición de novo de síntomas de vejiga hiperactiva puede ser, en realidad, obstructiva. Una banda suburetral tensa y un RPM creciente aumentan la probabilidad de obstrucción (OR 6,84 y OR 1,35 por cada 50 mL de residuo, respectivamente). Tras liberar el sling, mejoran los síntomas de vaciado (87 %) y, en menor medida, los de llenado (43 %).

Prolapso. Los estadios avanzados, sobre todo del compartimento anterior, pueden acodar la uretra; en el prolapso avanzado, la hidronefrosis alcanza el 30 %.

Post histerectomía. Entre las cirugías ginecológicas mínimamente invasivas, la histerectomía es un factor de riesgo independiente de retención.

Posparto y cesárea. Tras el parto vaginal, la retención se asocia con primiparidad (OR 2,36), analgesia epidural, parto instrumental y episiotomía (metaanálisis de 27 estudios). En cesárea, en cambio, las cifras van del 0,2 % a casi el 30 %, según se cuente el diagnóstico registrado o la falla miccional tras retirar la sonda. Esa dispersión impide una estimación sólida.

Coloproctología

La obstrucción al vaciado vesical femenina es con frecuencia funcional, por falta de relajación del piso pélvico, un mecanismo similar al de la defecación disinérgica (ver Edición #2). En mujeres con trastorno funcional de la defecación, el riesgo de una flujometría anormal fue mayor que en mujeres sanas (OR 8,0; IC 95 % 2,3–26,9), aunque el residuo posmiccional no difirió. El compartimento posterior también puede obstruir: en una serie de 23 mujeres con rectocele o enterocele aislado, el 48 % tuvo un residuo mayor de 100 mL. La cirugía rectal suma otro mecanismo, la lesión de los nervios autonómicos pélvicos: tras la resección por cáncer de recto con preservación esfinteriana, la retención urinaria alcanza el 11 % entre los 3 y los 11 meses. Las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) incluyen evitar la constipación y el entrenamiento de relajación del piso pélvico con biofeedback en el manejo de la obstrucción funcional.

Fisioterapeutas

El primer punto, y quizás el más importante, es que la eficacia de la fisioterapia depende directamente de una correcta indicación. El diagnóstico médico confirma la naturaleza funcional, no neurológica, de la alteración del vaciado y descarta causas que requieren otro abordaje. En algunos casos, esta se asocia con dolor pélvico crónico o nociplástico, estreñimiento, hipervigilancia, sensibilización central, alteración de la interocepción o hábitos miccionales inadecuados.

La fisioterapia es particularmente pertinente cuando existe actividad excesiva, relajación inadecuada o falta de coordinación del piso pélvico durante la micción. Allí, el entrenamiento se orienta a la relajación y no al fortalecimiento, una indicación que la guía europea respalda, con recomendación fuerte. En pacientes bien seleccionadas, el fisioterapeuta utiliza:

• educación y aprendizaje miccional basado en la experiencia;
• entrenamiento de la relajación del piso pélvico con biofeedback electromiográfico;
• reeducación de la coordinación abdominopélvica integrada con técnicas respiratorias;
• manejo del estreñimiento y estrategias de facilitación del vaciado.

Para ello, el fisioterapeuta debe estar capacitado en la evaluación y el tratamiento de alteraciones de la percepción sensorial, la interocepción y los patrones conductuales de la micción, así como en la modulación sensoriomotora y autonómica. El objetivo es reconocer, modular y coordinar la actividad muscular, y educar a la paciente para un vaciado más funcional.